DPNI (dépistage prénatal non invasif)

DPNI : Dépistage prénatal non invasif

Le DPNI est un test de dépistage des anomalies chromosomiques fœtales, et, en particulier, des trisomies 13, 18 et 21.

C’est un test non invasif, sans risque pour le fœtus, réalisé à partir d’une prise de sang de la femme enceinte. Il permet d’éviter, dans de nombreux cas, la réalisation d’un prélèvement invasif (amniocentèse, par exemple).

Il peut être réalisé au laboratoire dès la 12^ème semaine d’aménorrhée (10^ème semaine de grossesse) et tout au long de la grossesse. Il doit, cependant, être réalisé après l’échographie obligatoire du 1^er trimestre (sauf si celle-ci n’a pas pu être réalisée, en cas de découverte tardive de la grossesse).

En quoi consiste ce test de dépistage ?

Pendant la grossesse, de l’ADN fragmenté provenant du placenta est relargué dans la circulation sanguine maternelle. Cet ADN est très proche de celui du fœtus. L’étude de cet ADN permet de déterminer si le fœtus présente un risque d’être porteur d’une anomalie chromosomique.

Par exemple, si de l’ADN provenant du chromosome 21 est présent en quantité anormalement élevée, cela signifie que le fœtus a une forte probabilité d’être porteur d’une trisomie 21.

Quelles sont les anomalies génétiques dépistées ?

Ouilab a fait le choix d’une solution entièrement automatisée : le test NIPT VeriSeq V2 de la société Illumina^®, marqué CE-IVD. Il s’agit d’une approche par séquençage haut-débit.

Deux types de dépistage peuvent être réalisés :

• Un dépistage classique des trisomies 13, 18 et 21.

Ce test est actuellement recommandé par les différentes associations professionnelles : sociétés savantes de Gynécologie-Obstétrique (CNGOF), de Cytogénétique (ACLF) et de Génétique Moléculaire (ANPGM).

• Un dépistage étendu (genome wide) qui permet de rechercher, en plus des trisomies 13, 18 et 21, des anomalies chromosomiques plus rares. Ainsi, les trisomies 2, 8, 9, 12, 14, 15, 16 et 22 ou encore les anomalies impliquant une perte (délétion) ou un gain (duplication) d’un fragment de chromosome (de taille supérieure à 7 mégabases) peuvent être dépistées.

Le recul sur le dépistage étendu est moins important que pour le dépistage classique. Ces anomalies chromosomiques plus rares sont plus souvent confinées au placenta, sans toucher le fœtus. L’interprétation du résultat est donc plus délicate et doit être réalisée au cas par cas.

Chaque patiente est libre de décider du type de dépistage, classique ou étendu, qu’elle souhaite réaliser en concertation avec son gynécologue ou sa sage-femme.

Ce choix devra apparaitre clairement sur le bon de demande spécifique et sur le consentement libre et éclairé rempli et cosigné impérativement par la patiente et le prescripteur (voir paragraphe « Prescription du test, information et consentement »).

Qu’est-ce qui n’est pas dépisté ?

• En accord avec les recommandations des sociétés savantes, le DPNI ne détermine pas le sexe du fœtus, ni les variations portant sur les chromosomes sexuels (Recommandations pour le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales par l’étude de l’ADN libre circulant (ADNlc)- Version 4– 2019, ACLF, ANPGM, CNGOF, ABA).
• Toutes les anomalies chromosomiques ne sont pas dépistées par ce test, même en cas de DPNI étendu : seules les anomalies considérées comme pouvant avoir un impact sur le fœtus ou la grossesse sont rapportées (Recommandations sur la conduite à tenir devant l’identification d’anomalies chromosomiques fœtales autres que les trisomies 13, 18 et 21 par l’étude de l’ADN libre circulant (ADNlc) – version 1 2020, ACLF).
• Les anomalies chromosomiques en mosaïque et les triploïdies ne sont pas détectées.
• Les anomalies de trop petite taille ne sont pas identifiées par le DPNI (microdélétions et microduplications, taille < 7Mb).
• Les anomalies géniques, c’est-à-dire touchant un gène spécifique, comme la mucoviscidose par exemple, ne sont pas détectées par ce test.

S’il existe un risque particulier pour la grossesse en cours (histoire familiale de maladie génétique), il est important d’en informer le professionnel de santé en charge du suivi afin de mettre en place une prise en charge spécifique.

A qui s’adresse le DPNI ?

Le dépistage de la trisomie 21 doit obligatoirement être proposé à toute femme enceinte lors d’une consultation par un médecin ou une sage-femme. L’examen de dépistage de la trisomie 21 de 1^ère intention estime le risque de trisomie 21 à l’aide des marqueurs sériques maternels du 1^er trimestre (combinés à l’âge maternel et à la mesure de la clarté nucale) ou, à défaut, du 2^ème trimestre. A ce jour, le DPNI n’est pas recommandé en remplacement de ce dépistage par les marqueurs sériques.

Le DPNI est indiqué et pris en charge par l’Assurance Maladie dans les situations suivantes :

• Après dépistage par les marqueurs sériques maternels, si le risque estimé de trisomie 21 est > 1/1000.
• En première intention, dans des situations spécifiques :
• En cas de grossesse multiple,
• En cas d’antécédent de grossesse avec trisomie 21,
• Après conseil génétique, si l’un des membres du couple est porteur d’une translocation robertsonienne impliquant un chromosome 21.

Devant l’une des situations suivantes, il est souhaitable de référer la demande de DPNI à un CPDPN (prise en charge possible dans le cadre du RIHN) :

• En cas d’antécédent de grossesse avec trisomie 13 ou 18,
• Après conseil génétique, si l’un des membres du couple est porteur d’une translocation robertsonienne impliquant le chromosome 13
• En cas de profil atypique des marqueurs sériques.

En dehors de ces indications et en l’absence de contre-indication, chaque patiente peut, si elle le souhaite, réaliser un DPNI à ses frais (362€ quel que soit le type de dépistage choisi) après prescription médicale.

Dans quelles situations, le DPNI n’est pas indiqué ?

Le DPNI ne doit pas être réalisé dans les situations suivantes (Recommandations pour le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales par l’étude de l’ADN libre circulant (ADNlc)- Version 4– 2019, ACLF, ANPGM, CNGOF, ABA) :

• Clarté nucale ≥ 3,5mm à l’échographie du premier trimestre,
• Présence d’anomalies échographiques (signes d’appel échographiques),
• Antécédent familial de déséquilibre génomique ou translocation parentale équilibrée autre que translocation robertsonienne impliquant un chromosome 13 ou 21 (en remplacement d’un diagnostic prénatal ciblé).

Devant une de ces situations, une prise en charge spécifique et adaptée sera proposée à la patiente par le professionnel de santé en charge du suivi de la grossesse.

Comment cela se déroule-t-il en pratique ?

1.      Prescription du test, information et consentement

Le DPNI n’est pas obligatoire, chaque patiente choisit de le réaliser ou non.

Il sera prescrit lors d’une consultation par un médecin ou une sage-femme qui informera la patiente sur ce test génétique, de façon claire et adaptée.

Une attestation d’information et un consentement libre et éclairé spécifique à la réalisation du DPNI devront être cosignés par la patiente et par le prescripteur.

Le prescripteur devra remplir et joindre au reste des documents un formulaire de renseignements.

2.      Prélèvement au laboratoire

Il s’agit d’une simple prise de sang à réaliser au laboratoire après 12 semaines d’aménorrhée et après l’échographie du premier trimestre (sauf si celle-ci n’a pas pu être réalisée, en cas de découverte tardive de la grossesse).

Lors du prélèvement, l’ensemble des documents remplis lors de la consultation (prescription, formulaire de renseignements, consentement), le compte-rendu d’échographie ainsi que le compte-rendu des marqueurs sériques (le cas échéant), doivent être transmis au laboratoire.

En cas d’antécédent de grossesse avec trisomie 21, une copie du caryotype fœtal de la grossesse concernée est nécessaire.

Dans le cas d’une translocation robertsonienne impliquant un chromosome 21 ou 13 chez un des parents, une copie du caryotype est nécessaire.

3.      Analyse

L’analyse est réalisée par l’équipe de génétique du laboratoire Ouilab en partenariat avec l’équipe de génétique du CHR de Metz-Thionville.

Il s’agit de professionnels spécifiquement formés aux analyses de génétique prénatale.

4.      Résultats

Le délai d’obtention des résultats est de 10 jours après le prélèvement.

Une équipe de biologistes médicaux spécialisées et agréés en génétique par l’Agence de la Biomédecine valide les résultats, qui sont ensuite adressés uniquement au prescripteur. Ce dernier est la seule personne autorisée à communiquer le résultat à la patiente. Aucun résultat ne sera transmis directement à la patiente.

Quelles sont les performances et limites du DPNI ?

Il s’agit d’un test de dépistage offrant une excellente sensibilité et spécificité. Les performances sont différentes en fonction du type de test réalisé (classique ou étendu), du type de grossesse (monofœtale ou gémellaire) et du type d’anomalie dépistée.

• Pour le test classique, dépistant les trisomies 13,18 et 21, la sensibilité est > 99,9% dans le cas d’une grossesse monofœtale. Cela signifie que la probabilité que le fœtus soit indemne d’une trisomie 13,18 ou 21 si le résultat du test est négatif est > 99,9%.

Les performances sont moindres dans le cas d’une grossesse gémellaire : la sensibilité est de 96,4%, pour la trisomie 21, de 95,7% pour la trisomie 18 et de 93,6% pour la trisomie 13.

• Pour le test de dépistage étendu, réalisable uniquement en cas de grossesse monofœtale, cette sensibilité est de 96,4% pour les autres trisomies rares recherchées (trisomies 2, 8, 9, 12, 14, 15, 16, 22) et de 74,1% pour les gains et pertes d’un fragment de chromosome de grande taille (≥ 7 Mb).

Que se passe-t-il en cas de DPNI négatif ?

Un résultat négatif signifie qu’aucune trisomie 13, 18 ou 21 et/ou autres anomalies chromosomiques n’ont été détectées (leur présence chez le fœtus est donc extrêmement peu probable mais n’est pas exclue à 100%, voir « Quelles sont les performances et limites du DPNI »). Le suivi de la grossesse est un suivi obstétrical et échographique classique.

Que se passe-t-il en cas de DPNI positif ?

En cas de dépistage positif, le résultat doit être expliqué au cours d’une consultation de conseil génétique dédiée.

Une confirmation par un test diagnostic à partir d’un prélèvement invasif est nécessaire : un examen de génétique, de préférence sur liquide amniotique, doit être proposé pour confirmer ou non la présence de l’anomalie détectée.

Que se passe-t-il en cas d’échec de l’analyse ?

Lorsqu’un résultat est non concluant, une seconde analyse, à partir d’un nouveau prélèvement sanguin, pourra être proposée.

En cas d’échec répété du test (environ 0,5% des cas), la réalisation d’un caryotype fœtal à partir d’un prélèvement de liquide amniotique pourra être envisagée.

Pour toute question, n’hésitez pas à consulter votre médecin ou sage-femme ou à prendre contact avec votre biologiste.